РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЯМЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ТАЗА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОД | Кафедра травматологии и ортопедии

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЯМЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ТАЗА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОД 


статья в формате PDF 

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

А. А. ГРИНЬ, А. В. ДАНИЛОВА

Тюменский государственный медицинский университет, Тюмень

Информация об авторах:

Алексей Алексеевич Гринь – к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом детской травматологии ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет. Врач высшей категории травматолог – ортопед ГБУЗ ТО Областная клиническая больница No2 г. Тюмени. Тюмень, Россия, e-mail: aalex.grin@gmail.com

Анастасия Васильевна Данилова – клинический ординатор второго года обучения кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом детской травматологии ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет. Тюмень, Россия. e-mail: danilovaav.2000@mail.ru

Целью исследования явилась оценка эффективности применения пероральных антикоагулянтов у пациентов с переломами костей таза.

Проведен анализ эффективности тромбопрофилактики у 54 больных с переломами костей таза и вертлужной впадины в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Все пациенты применяли дабигатрана этексилат. Оценивалась частота тромбоэмболических осложнений и кровотечений в течение 6 месяцев после остеосинтез костей таза. По итогам работы венозной тромбоэмболия у пациентов не обнаружено.

Ключевые слова: профилактика тромбоэмболических осложнений, переломы костей таза, пероральные антикоагулянты.

Введение

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и возникшая результате него тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему современной травматологии и ортопедии. Более, чем у половины пациентов травматолого-ортопедического профиля отмечаются венозные тромбоэмболические осложнения, наиболее частым из которых является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей [4]. При отсутствии профилактического компонента, в послеоперационном пери- оде, частота тромбоэмболических осложнении достигает от 10 до 40%, в то время как при значительных ортопедических вмешательствах может доходить до 60% [2, 7]. Ранее считалось, что единственным эффективным методом лечения венозных тромбоэмболических заболеваний и профилактики их рецидивов являлись препараты непрямых антикоагулянтов [16, 9]. Однако, возникали сложности в их назначении и применение: постоянный контроль биохимических показателей крови, подбор дозы в рамках узкого «терапевтического окна», характера питания и сопутствующей медикаментозной поддержки пациента; приводило в ряде случаев к отказу от лечения данными препаратами, а иногда и к рецидиву или прогрессированию венозной патологии [4, 8]. Ввиду обозначенных недостатков, за последние годы были синтезированы новые препараты прямых ингибиторов тромбина-гатранов, которые обладают широким терапевтическим окном и значительно низким уровнем побочных эффектов при их применении.

Мы представляем опыт применения препарата дабигатрана этексилата у пациентов после открытого остеосинтеза костей таза погружными металлоконструкциями в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Материалы и методы

Был проведен ретроспективный анализ 54 истории болезне Был проведен ретроспективный анализ лечения 54 пациентов травматолого-ортопедических отделений No1 и No3 ГБУЗ ТО «ОКБNo2» г.Тюмени за 2014 - 2016 гг с переломами костеи таза в возрасте от 22 до 65 лет (среднии возраст 44,7±16,3 лет) которым проводился открытый внутренний осоетсинтез. Из 54 пациентов, включенных в анализ, у 23 (42,6%) были закрытые переломы тазового кольца, у 17 (31,5%) – закрытые переломы вертлужной впадины и вывихом бедра, у 14 (25,9%) - полифокальные переломы костей таза, сочетающие повреждение тазового кольца и вертлужной впадины. Характер переломов костей таза оценивали с помощью классификации АО/ASIF. По тяжести сопутствующих заболевании все больные были сопоставимы (таблица 1).


Всем пациентам в послеоперационном периоде с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнении использовали дабигатрана этексилат.

Критериями включения в исследование были:

1. оперативное вмешательство по поводу перелома костеи таза,

2. Отсутствие тромбозов глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозного расширения вен, сердечной или легочной недостаточность II ст. и более, 3.возрастом менее 75 лет.

Факторами исключения из исследования были:1. почечная и печеночная недостаточность,2. фибрилляции предсердий и артериальная гипертензия III степени,3. ожирение 3 степени,4. тяжелые поражения головного мозга.В ходе исследования для оценки эффективности применяемых мер профилактики венозных тромбоэмболических осложнении не проводился инструментальный контроль в послеоперационном периоде в виде: УЗДГ вен нижних конечностей и контрастной венографии.

Опрос пациентов в отдаленном послеоперационном периоде осуществляли при личном осмотре и/или с помощью телефонного контакта. При опоросе фиксировали данные: пол, возраст пациента, наличие/отсутствие у него факторов риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), наличие/отсутствие симптоматики и результатов обследования, которые могли подтвердить/опровергнуть ВТЭ; сведения о любом кровотечении, развившемся в период тромбопрофилактики, а также все случаи повторной госпитализации и сопутствующую медикаментозную терапию.

Сравнительный анализ частоты неблагоприятных исходов в виде эпизодов кровотечения или ВТЭ проводили по фактическому результату осмотра и/или опроса пациентов, а также рассчитывали доверительные интервалы с учетом неопределенности, обусловленной отсутствием информации от части субъектов исследования.

Статистическая обработка полученных данных выполняли в программе StatSo 5.0, в которой были получены статистически выверенные данные по основным критериям сравнительных показателей: полу, возрасту, количеству перелитых компонентов одногруппной крови, тяжести состояния и другим показателям.

Результаты исследования

диагр 1


На основании проведенного ретроспективного анализа были получены следующие результаты: с переломами костей таза чаще поступали мужчин 68,5% (37), реже женщины 31,5% (17). Средний возраст составил 44,7±16,3 лет. Все больные поступали в тяжелом состоянии с острой кровопотерей, которым выполня- лось в 100% случаев переливание компонентов крови в среднем 433 ± 123 мл. Причиной травм в 87% случаев являлись дорожно – транспортные происшествия: 25,5% (12) – пешеходы, 42,56% (20) – пассажиры, 31,9% (15) – водители. В 13% причиной было падение с большой высоты.

Подавляющее большинство пациентов (92,6%) имели повреждения других областей тела и костей конечностей. Из них 27,78% (15) - имели закрытую черепно-мозговую травму; 37,04% (20) - повреждения органов брюшной полости; 37,04% (20) - разрыв мочевого пузыря; 87% (47) - закрытую травму грудной клетки. Соотношение множественной и сочетанной травмы было следующее (диаграмма 1)

Всем пострадавшим в ургентном порядке выполняли первичную стабилизацию костей таза аппаратами внешней фиксации. Окончательный реконструктивный остеосинтез костей таза в 69% (40) проводили на 15 сутки с момента поступления в стационар, данные временные рамки обусловлены тяжестью состояния пациента, нахождением его в палате анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, а также с сопутствующей патологией. У 51.8 % (28) пациентов оперативно вмешательство длилось более 4 часов.

При анализе результатов доплерографии вен нижних конечностей и ЭХО - кардиографии, отклонений влияющих на исход лечения препаратами дабигатрана этексилата не выявлено. Биохимические показатели такие как: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время (международное нормализованное отношение – МНО), тромбиновое время, концентрация фибриногена в послеоперационном периоде 90,7% случаев находились в переделах возрастной нормы, в 9,3% являлись не критичными и составляли первую ступень корреляционного окна.

Всем пациентам проводилась профилактика ТЭЛА по стандартизированной схеме: до операции назначался Эноксапарин натрия в дозировке 4000 анти Ха МЕ\0,4 или 0,2 мл подкожно, 53,7% и 46,3% соответственно. В послеоперационных периодах пациенты получали дабигатрана этексилат в дозе 150 или 220 мг по утвержденным схемам, 55,5% или 44.5% соответственно.

Получить информацию о характере отдаленного послеоперационного периода удалось у 38 из 54 (70,4%) респондентов. В 100% случаев опрошенные пациенты продолжали прием препа- рата дабигатрана этексилат в совокупности с ношением градуированного компрессионного лечебного трикотажа или эластичного бинтования, до полной их активизации (в среднем 1 месяц).

Обращений в послеоперационном периоде по поводу кровотечений любой локализации, а также случаев повторной госпитализации не было. ВТЭ у пациентов также не обнаружено.

C учетом двух крайних сценариев, обусловленных неполнотой данных, оказывается, что исходы в виде тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии находятся в интервале 0–31,4 %. Для наихудшего сценария – 31,4 % против 68,6 % р = 0,027. Частота кровотечений и повторных госпитализаций при наихудшем сценарии – 0–31,4 % против 0–68,6 % (р= 0,029).

В ходе исследования были выявлены 4 пациента с тромботическими проявлениями различной локализации. Данная группа пациентов не вошла в анализ работ в связи с сопутствующей нозологией, которая являлась фактором исключения в статистической обработке.

У пациента Б-к 39 лет обнаружен тромбоз глубоких вен правой и левой голени в послеоперационном периоде, данное осложнение возникло на фоне выраженной печеночной недостаточности, хронического токсико-алиментарного гепатита в активной фазе. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с реконализацией тромбов по результатам УЗДГ. Отдаленный период отследить не удалось ввиду отсутствия контакта с пациентом.

У двух пациентов: П-в 42 лет и Н-в 28 лет отмечался тромбоз глубоких и подкожных вен левой голени на фоне ожирения 3 степени, гиподинамии и длительного реанимационного периода. Пациенты выписались в удовлетворительном состоянии. Отдаленный перед протекал без особенностей с ношением компрессионного трикотажа и лечения осложнения препаратом дабигатрана этексилат по стандартной схеме.

У пациентки М-я 96 лет выявлена ТЭЛА мелких ветвей в послеоперационном периоде по результатам Эхо-КГ и пульмонангиографии, данное осложнение возникло на фоне хронической венозной недостаточности 2 степени. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Отдаленный период проанализировать не удалось в связи с отсутствием контакта с пациентом.

Обсуждение

В течение последнего десятилетия прослеживается тенденция к уменьшению уровня травматизма в стране [11], однако, не смотря на эту статистику, увеличивается степень тяжести полученных повреждений [12, 13].

Нарушение целостности тазового кольца, включая множественные и сочетанные травмы, остается одной из актуаль- нейших тем не только в травматологии, но и в других сферах здравоохранения. [1, 6]. Ежегодно в мире в ДТП погибает около четверти миллиона человек и более миллиона получает нелетальные повреждения различной степени тяжести, бо- лее половины которых сопровождаются повреждениями таза [14,15].Это соизмеримо с людскими потерям в военных действиях [9, 10]. Данные показатели сопоставимы с полученными результатами проведенного исследования. Применяемые схемы профилактических и лечебных мероприятий оказались эффективными и позволили уменьшить количество развившихся ТГВ в 5 раз (с 54,% до 11,2%), остановить прогрессирование ТГВ у 86,2% больных, увеличить количество пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% до 83%, сократить количество случаев перехода неэмбологенного ТГВ в эмболоопасный в 6 раз (с 21,9% до 3,4%), количество ТЭЛА в 3 раза (с 4,6% до 1,6%), избежать ТЭЛА с летальным исходом и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра [5].

В ходе ретроспективного анализа оценено качество проведенной профилактики тромботических осложнений дабигатрана этексилатом, который входит в стандартные схемы применения после операционной терапии у пациентов травматолого - ортопедического профиля [3]. С учетом двух крайних сценариев, прослеживается высокая эффективность данного комплексного подхода в качестве профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Заключение

Переломы костей таза являются одним из самых тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. В 92,6% случаев сопровождаются травмой других органов и систем организма. Вероятность развития тромботических осложнений у этой категории больных повышается за счет длительного периода гиподинамии, катетеризации магистральных сосудов, длительными и травматичными операциями. В результате проводимой профилактики ТЭЛА и ТГВ по стандартизированной схеме, подобных осложнений у исследуемой группы не выявлено. Так же обращений в послеоперационном периоде по поводу кровотечений любой локализации и случаев повторной госпитализации не было. ВТЭ у пациентов не обнаружено.

Таким образом, по результатам ретроспективного анализа прослеживается высокая эффективность препарата дабигатрана этексилат в комплексной тромбопрофилактике в послеоперационном периоде у пациентов с переломами костей таза

Конфликт интересов

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Список литературы / References

1. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л. Н. Анкин, Н. Л. Ан- кин. / М. : Книгаплюс, 2002. 480 с.

Ankin L.N. Prakticheskaya travmatologiya. Evropeiskie standarty diagnostiki i lecheniya / L. N. Ankin, N. L. Ankin. / M. : Knigaplyus, 2002. 480 p.

2. Баркаган З.С. Пути совершенствования и пролонгации антитромбической профилактики и терапии (систематический обзор и итоги 50-летнего личного опыта автора)/Гематология и трансфузиология. 2005; (4): 3-7.

Barkagan Z.S. Puti sovershenstvovaniya i prolongatsii antitrombicheskoi pro laktiki i terapii (sistematicheskii obzor i itogi 50-letnego lichnogo opyta avtora)/Gematologiya i transfuziologiya. 2005; (4): 3-7.

3. Заболотских И.Б., Синьков С.В. Основы гемостазиологии. / Краснодар; 2002. 214 с.

Zabolotskikh I.B., Sin’kov S.V. Osnovy gemostaziologii. /Krasnodar; 2002. 214 p.

4. Затейщиков Д.А., Зотова И.В. Дабигатран: перспективы клинического применения/Фарматека. 2011; (15): 30-34. Zateishchikov D.A., Zotova I.V. Dabigatran: perspektivy klinicheskogo primeneniya/Farmateka. 2011; (15): 30-34.

5. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования/ Казань: Фэн; 2000. 364 с.Zubairov D.M. Molekulyarnye osnovy svertyvaniya krovi i tromboobrazovaniya/ Kazan’: Fen; 2000. 364 p.

6. Матвеев Р. П. Политравма: организационные и лечебные аспекты/ Р. П. Матвеев, Г. М. Медведев/ Архангельск : Издат. Центр СГМУ, 2006. 274 с.

Matveev R. P. Politravma: organizatsionnye i lechebnye aspekty/ R. P. Matveev, G. M. Medvedev/ Arkhangel’sk : Izdat. Tsentr SGMU, 2006. 274 p.

7. Минасов Т.Б., Минасов Б.Ш., Загидуллин Ш.З., Загидуллин Н.Ш., Каглаян Е., Гассанов Н. Дабигатран – новый под- ход к профилактике тромбоэмболических осложнений/ Травматология и ортопедия России. 2011; (3): 80-83.

Minasov T.B., Minasov B.Sh., Zagidullin Sh.Z., Zagidullin N.Sh., Kaglayan E., Gassanov N. Dabigatran – novyi podkhod k pro laktike tromboembolicheskikh oslozhnenii/ Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2011; (3): 80-83.

8. Тихилов Р.М., Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Божкова С.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии/ Методические рекомендации под редакцией академика РАМН Ю. Л. Шевченко /М.; 2006. 20 с.

Tikhilov R.M., Stoiko Yu.M., Zamyatin M.N., Bozhkova S.A. Pro laktika tromboembolicheskikh oslozhnenii v travmatologii i ortopedii/ Metodicheskie rekomendatsii pod redaktsiei akademika RAMN Yu. L. Shevchenko /M.; 2006. 20 p.

9. Хирургическое лечение раненых с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями живота и таза / Е. А. Войнович [и др.] // Медицина катастроф. 2010 No 2 (70). С. 41–44.

Khirurgicheskoe lechenie ranenykh s tyazhelymi mnozhestvennymi i sochetannymi povrezhdeniyami zhivota i taza / E. A. Voinovich [i dr.] // Meditsina katastrof. 2010 No 2 (70). p. 41–44.

10. Черкес-Заде Д. И. Лечение повреждений таза и их последствий : рук. для врачей / Д. И. Черкес-Заде./М. : Медицина, 2006. 92 с.

Cherkes-Zade D. I. Lechenie povrezhdenii taza i ikh posledstvii : ruk. dlya vrachei / D. I. Cherkes-Zade./M. : Meditsina, 2006. 92 p.

11.Щетинин С.А. Анализ частоты и последствий травматизма в России// Современные проблемы науки и образования. – 2015. – No 2-1.;URL: https://science-education.ru/ru/article/ view?id=17871

Shchetinin S.A. Analiz chastoty i posledstvii travmatizma v Rossii// Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. – 2015. – No 2-1

12. Blommel M.L., Blommel A.L. Dabigatran etexilate: a novel oral direct thrombin inhibitor/ Am J Health Syst Pharm. 2011; 68 (16): 1506-1519.

13. Eriksson В. et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism a er total hip replacement:a randomised, double-blind, non-inferiority trial/ Lancet. 2007; 370: 949-956.

14. Inaba K. e in creasing incidence of evere pelvic injury in motorvehiclecollisions / K. Inaba, P. Sharkey, D. Stephen, D. Redelmeier, F. Brenneman // Injury, 2004. - Vol. 35. - No 8. - P. 759-765.

15. Lindblad B., Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism veri ed by necropsy over 30 years/ Br Med J. 1991; 302: 709-711.

16. Turpie A.G. Oral, direct factor Xa inhibitors in development for the prevention and treatment of thromboembolic diseases/ Arterioscler romb Vase Biol. 2007; 27:1238-1247. .

 

THE EXPERIENCE OF USING DIRECT ORAL ANTICOAGULANTS AFTER OPEN OSTEOSYNTHESIS OF PELVIC BONES IN THE CONDITIONSOF A TRAUMATOLOGICAL HOSPITAL AND IN A REMOTE POSTOPERATIVE PERIOD

A. A. GRIN, A. V. DANILOVA

Tyumen State Medical University, Tyumen

e objective of the study was to evaluate the e ectiveness of oral anticoagulants in patients with pelvic fractures. e analysis of the e cacy of thromboprophylaxis in 54 patients with fractures of pelvic bones and acetabulum in early and late postoperative periods was performed. All patients used dabigatran etexilate. e frequency of thromboembolic complications and bleeding was assessed within 6 months a er osteosynthesis of pelvic bones. According to the results patients did not have venous thromboembolism.

Key words: prophylaxis of thromboembolic complications, fractures of pelvic bones, oral anticoagulants.

© Кафедра травматологии и ортопедии 2016