М. ЦЗЯНЬЛИЮАНЬ, Н. В. РИГИН, Д. С. БОБРОВ, Л. Ю. СЛИНЯКОВ
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва ГКБ им. С.П. Боткина, Москва
Информация об авторах:
Мо Цзяньлиюань – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, ординатор; e-mail: mo.bear@yandex.ru
Ригин Николай Владимирович – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, аспирант; e-mail: nikolarigin@mail.ru
Бобров Дмитрий Сергеевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, кандидат медицинских наук, доцент; e-mail: dsbmed@mail.ru
Слиняков Леонид Юрьевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, доктор медицинских наук, профессор; e-mail: slinyakovleonid@mail.ru
Оценка уровня качества жизни и функции стопы у пациентов до и после оперативного лечения ортопедических заболеваний – это важный инструмент для анализа результатов, необходимый для выработки и коррекции алгоритмов хирургических вмешательств. В настоящее время существует большое количество тестов и шкал для оценки качества жизни пациента, болевого синдрома, специализированных тестов для определения степени сохранности определенной функции.
Для получения полноценных результатов целесообразно комбинировать опросники для пациентов (субъективные результаты) с данными полученными при клиническом обследовании пациентов (объективные результаты).
Перспективным представляется использование различных вариантов визуальной аналоговой шкалы, которая исключает различные трактовки вариантов ответа и нивелирует сложности перевода.
Ключевые слова: стопа и голеностопный сустав, оценка отдаленных результатов, шкалы, анкеты, опросники.
Введение
Выбор способа оценки функционального состояния стоп и здоровья пациента в целом является трудной задачей. В работе проведен сравнительный анализ существующих оценочных тестов с целью найти наиболее удобное средство для количественной оценки состояния пациента на первичном приеме и после проведенного лечения.
Важными характеристиками оценочных тестов являются их достоверность (надежность), чувствительность и специфичность. Необходимо, чтобы оценочные тесты обладали высокой чувствительностью к изменениям в таких параметрах, как боль, деятельность и повседневная активность, но при этом учитывалась бы точная локализация и степень деформации.
Определение достоверности и обоснованности применения существующих и новых систем анализа результатов лечения является самостоятельной научной проблемой.
Для подтверждения достоверности и обоснованности использования новых анкет используются специальные типы исследований, в которых производится сравнение результатов анкетирования с применением нескольких существующих шкал и опросников с тестируемыми новыми вариантами оценочных систем.
Идеальная тестовая система должна соответствовать следующим критериям:
1. Быть удобной в использовании пациентом и медицинским персоналом.
2. Работа с опросником занимает непродолжительное время.
3. Вопросы составлены кратко, точно, понятно. Исключена неоднозначность трактовки вопросов и ответов.
4. Иметь целостность содержания, конструкции и критериев оценки без избыточности, однако включать все необходимые для правильного анализа результатов критерии.
5. Обладать внутренней последовательностью.
6. Не требовать большого количества времени на обучение медицинского персонала и пациентов работе с анкетой (объяснение пациенту, заполнение, анализ).
7. Иметь воспроизводимые результаты при повторном тестировании.
8.Отвечать критериям специфичности (необходима уверенность в том, что именно исследуемая патология ограничивает функциональные возможности пациента).
9. Быть чувствительной к изменениям в состоянии здоровья пациента.
В настоящее время существует большое разнообразие вариантов оценки функционального состояния голеностопного сустава и стопы.
Для определения частоты использования различных шкал в публикациях произведен поиск в англоязычной текстовой базе данных медицинских и биологических статей MEDLINE.
Для выборки публикации произведен поиск по ключевым словам названия опросника или шкалы, затем проводился поиск статей, в которых опросники применялись относительно патологии стопы (foot) и переднего отдела стопы (forefoot).
Краткая форма оценки качества жизни пациента для исследования результатов лечения ( e Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey (SF-36))
По результатам проведенного исследования выявлено, что наиболее популярной системой оценки качества жизни в медицинских публикация является шкала SF-36 ( e Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey) [1]. Данная система оценки состоянии здоровья пациента используется в различных исследованиях, в том числе для оценки качества жизни пациентов с заболеванями стопы и голеностопного сустава.
Система оценки состоит из 36 вопросов, которые определяют физическое функционирование, ролевую деятельность, болевой синдром, общее физическое здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. По результатам опроса делается заключение о качестве жизни пациента исходя из психического и физического компонентов.
Основным недостатком данного метода оценки является неспецифичность.
При анализе результатов тестирования, нет способа оценить насколько те или иные страдания пациента связаны с патологией стопы и голеностопного сустава.
Визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale) – общее название шкал, в которых происходит градация признака от 0 до 10 или от 0 до 100. Опрашиваемый отмечает на линии наиболее подходящую точку, которой соответствует определенное количество баллов. Положительными сторонами данного метода является наглядность, простота в использовании, чувствительность метода.
Наиболее часто данный метод используется для оценки болевого синдрома определенной локализации.
Шкала клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS)
Золотым стандартом оценки функции стопы и болевого синдрома принято считать шкалу клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS). Шкала предложена H. Kitaoka с соавторами в 1994 году [2].
Положительные стороны: наиболее распространенная, понятная в заполнении самим пациентом (вопросы о интенсивности болевого синдрома, ограничение активности, требования к обуви и наличие мозолей). Отдельно выделено изучение объема движений в плюснефаланговых и межфаланговых суставах и стабильность этих суставов. Шкалу можно заполнить в онлайн форме на сайте (www.orthopaedicscore.com) и моментально получить расчет баллов, что делает ее, несомненно, удобной в использовании.
Отрицательные стороны: часть вопросов должен заполнять сам исследующий (вопросы про объем движений в суставах, стабильность суставов и восстановление оси после оперативного лечения), в шкале нет указаний на то, в каких лучах проводится исследование и сколько лучей вовлечено в патологический процесс, какие из них стабильны, а какие нет. Псевдо-объективность оценки создает трудности при анализе результатов [3, 4]. Также некоторые авторы считают, что с помощью этой шкалы подлинные результаты получить невозможно [5], что противоречит такой характеристике оценочных тестов, как способность к повторению (достоверность теста, воспроизводимость). Если пропущен хотя бы один ответ, невозможно получить достоверные результаты. В статье «AOFAS position statement regarding the future of the AOFAS Clinical Rating Systems», E. Pinsker [6] с соавторами из American Academy of Orthopaedic Surgeons высказывают мнение, указывающее на то, что данная оценочная шкала является не доработанной и не может больше применяться как объективный оценочный диагностический критерий.
К похожему выводу приходят авторы статьи, в которой сравнивались шкалы FFI и AOFAS score. В заключении статьи делается вывод, что хотя шкала и является надежным методом оценки функционального состояния стопы, обоснованность ее использования остается под сомнением [7].
Визуальная аналоговая шкала оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава (Visual Analogue Scale Foot and Ankle (VAS FA)) [3].
Тестовая система предложена в 2006 году. Анкета заполняется пациентом, состоит из 20 вопросов, основана на визуальной аналоговой шкале. Проеден анализ достоверности и обоснованности использования данной ситсемы анкетирования путем сравнения с SF-36 и анкетой Ганновер (Hannover Questionnaire). По результатам сравнения сделан вывод, что данная система тестирования пациентов достоверна и надежна. При использовании компьютерного модуля, позволяет быстрее оценить результаты по сравнению с аналогами.
Положительные стороны: наглядность, удобство и быстрота заполнения. Возможность использования автоматизированного компьютерного варианта заполнения теста и анализа результатов.
Отрицательные стороны: VAS FA, в свою очередь, слишком субъективна [3], но обладает высокой чувствительностью к изменениям таких параметров, как боль и нарушение повседневной активности. Не обладает высокой специфичностью. Нет четких указаний на локализацию патологических изменения, что затрудняет использование шкалы при сравнении разных подходов к оперативному лечению определенного заболевания.
Опросный лист для оценки состояния МанчестерОксфорд (Manchester-oxford foot questionnaire (MOXFQ)) [8, 9]
Положительные стороны: была разработана специально для оценки результатов оперативного лечения ортопедических заболеваний стоп и, в связи с этим, обладает большей чувствительностью, чем неспецифические тесты, оценивающие данные параметры в нижней конечности в целом [8, 9].
Проведены сравнительные исследования данной системы оценки со шкалами AOFAS и SF-36. Система анкетирования является достоверной и надежной.
Отрицательные стороны: особенности перевода данного опросника на русский язык приводят к трудностям в восприятии вопросов и заполнении таблицы. Например, частота возникновения симптомов на английском «rarely» и «some of the time», при переводе на русский язык соответствует терминам «редко» и «иногда», что вызывает трудности в понимании у пациентов. Такая же ситуация возникает и c параметром, характеризующим болевой синдром («very mild», «mild» и «moderate» и, соответствующие им, «слабая», «умеренная» и «средняя»). Все это вносит путаницу и не дает объективно оценить состояние.
Показатель нарушения функции стопы и голеностопного сустава (Foot and Ankle Disability Index (FADI)) [10]
FADI предназначен для оценки функций и ограничений, связанных с заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Тест представляет собой опросный лист, заполняемый самостоятельно пациентом.
Положительные стороны: опросник заполняется пациентом самостоятельно в онлайн форме на сайте www.orthopaedicscore. com [10]. Подсчет баллов производится автоматически, что экономит время и исключает вероятность ошибки при подсчете. Пациенту необходимо написать свою фамилию, поставить точки в кружочках, соответствующих определенным параметрам самочувствия, распечатать тест или отправить его врачу. Обладает чувствительностью в таких параметрах, как боль и повседневная активность.
Отрицательные стороны: чувствительность теста не высока8 и способна лишь отделить больных от здоровых без точной локализации проблемы. Опросник, представленный в онлайн форме, существует только на английском языке, что исключает возможность его использования большинством соотечественников без адаптации на русский язык. В опроснике нет указания на то, в каком конкретно отделе стопы или голеностопного сустава локализованы патологические изменения, что, в свою очередь, затрудняет соотношение полученных баллов до и после оперативного лечения.
Анкета для оценки состояния стопы (Foot Health Status Questionnaire (FHSQ))
Положительные стороны: краткость вопросов, удобство заполнения. Есть вопросы, оценивающие такие сопутствующие параметры, как заболевание сахарным диабетом, ревматоидным артритом, прием гормональной заместительной терапии, курение и уровень образования, обладает высокой чувствительностью в таких параметрах, как боль и изменения повседневной активности [11].
Отрицательные стороны: в основном вопросы подразумевают лишь субъективные ответы, нет объективных критериев оценки, нет вопросов, указывающих на локализацию патологического процесса.
Выводы
Несмотря на наличие информации по ограничениям использования, шкала AOFAS в настоящее время остается наиболее распространенной формой для оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава, позволяющей проводить сравнения данных различных исследований.
Наиболее частыми ограничительными факторами использования анкет являются их субъективность, сложность в заполнении пунктов теста самим пациентом (неоднозначность вопросов, ответов), отсутствие четких объективных критериев, связывающих воедино клиническую картину, жалобы пациентов и предполагаемый объем оперативного лечения.
Для получения полноценных результатов целесообразно комбинировать опросники для пациентов (субъективные результаты) с данными полученными при клиническом обследовании пациентов (объективные результаты). Использование тестовых систем, включающих одновременное использование субъективных и объективных критериев оценки, создает сложности в анализе каждого из компонентов.
Перспективным представляется использование различных вариантов визуальной аналоговой шкалы при составлении дизайна систем для оценки результатов лечения пациентов. Данный вариант является наглядным и исключает различные трактовки вариантов ответа и нивелирует сложности перевода.
Создание универсальной системы оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава позволит сопоставлять результаты, полученные в различных исследованиях, и проводить метаанализ.
Список литературы
1. Ware, J.E., Jr. and C.D. Sherbourne, e MOS 36-item shortform health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection// Med Care, 1992. 30(6): с. 473-83.
2. Kitaoka, H.B., et al., Clinical rating systems for the anklehindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes//Foot Ankle Int, 1994. 15(7): с. 349-53.
3. Richter, M., et al., A new foot and ankle outcome score: Questionnaire based, subjective, Visual-Analogue-Scale, validated and computerized//Foot and Ankle Surgery, 2006. 12(4): с. 191-199.
4. Madeley, N.J., et al., Responsiveness and validity of the SF-36, Ankle Osteoarthritis Scale, AOFAS Ankle Hindfoot Score, and Foot Function Index in end stage ankle arthritis//Foot Ankle Int, 2012. 33(1): с. 57-63.
5. Guyton, G.С., eoretical limitations of the AOFAS scoring systems: an analysis using Monte Carlo modeling//Foot Ankle Int, 2001. 22(10): с. 779-87.
6. Pinsker, E. and T.R. Daniels, AOFAS Position Statement Regarding the Future of the AOFAS Clinical Rating Systems//Foot & Ankle International, 2011. 32(09): с. 841-842.
7. Baumhauer, J.F., et al., Reliability and validity of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Clinical Rating Scale: a pilot study for the hallux and lesser toes//Foot Ankle Int, 2006. 27(12): с. 1014-9.
8. Dawson, J., et al., A patient-based questionnaire to assess outcomes of foot surgery: validation in the context of surgery for hallux valgus//Qual Life Res, 2006. 15(7): с. 1211-22.
9. Dawson, J., et al., Responsiveness and minimally important change for the Manchester-Oxford foot questionnaire (MOXFQ) compared with AOFAS and SF-36 assessments following surgery for hallux valgus//Osteoarthritis Cartilage, 2007. 15(8): с. 918-31.
10. Hale, S.A. and J. Hertel, Reliability and Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With Chronic Ankle Instability//J Athl Train, 2005. 40(1): с. 35-40.
11. Landorf, K.B. and A.M. Keenan, An evaluation of two footspeci c, health-related quality-of-life measuring instruments //Foot Ankle Int, 2002. 23(6): с. 538-46.
OUTCOME RATING SCALES FOR CLINICAL EVALUATION OF FOOT AND ANKLE
Information about authors:
M. JIANLIYUAN, N. V. RIGIN, D. S. BOBROV, L. YU. SLINYAKOV
Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
Mo Jianliyuan – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery, medical resident; e-mail:mo.bear@yandex.ru
Rigin Nikolay Vladimirovich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery, graduate student, e-mail: nikolarigin@mail.ru
Bobrov Dmitry Sergeevich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. PhD, Assistant Professor of the Department; e-mail: dsbmed@mail.ru
Slinyakov Leonid Yurievich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. Doctor of Medical Sciences, Professor; e-mail: slinyakovleonid@mail.ru
Evaluation of quality of life and foot function in patients before and a er surgical treatment of orthopedic diseases it is an important tool for the analysis of the results necessary for the development and correction surgery algorithms. Currently, there are a large number of tests and scales to assess the patient’s quality of life, pain, specialized tests to determine the level of safety de ned function.
For full results it is advisable to combine the questionnaire to patients (subjective results) with the data obtained in the clinical examination of patients (objective results).
Promising is the use of di erent variants of a visual analog scale, which excludes di erent interpretations of options and complexity of translation. Key words: foot and ankle outcome score, validity, sensivity, SF-36, AOFAS score