В. Н. КНЯЗЕВ1, С. И. МИРОШИН2, С. Б. КОРОЛЕВ2, Э. С. ФАТТЯХУДИНОВА3,4, Е. А. ЛОСЕВА3,4
1Военный клинический госпиталь Министерства Обороны РФ, Долгопрудненская центральная городская больница, Долгопрудный, Московская область
2Нижегородская государственная медицинская академия, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В. Колокольцева, Нижний Новгород
3Медицинское училище No17, Фельдшерское отделение скорой неотложной медицинской помощи, Москва.
4Специализированное предприятие аварийно-спасательной службы, Москва
В процессе длительной компрессии тканей конечности и ишемии существенное значение приобретают нарушение микроциркуляции, микробный фактор и метаболический ацидоз. Накоплен материал применения методов озонотерапии в лечении раненых и больных хирургической инфекцией. Изучением динамики раневого процесса, показана эффективность озона. Представленные результаты дают правомочность использования озона и при синдроме длительного сдавления, с целью блокирования раневого эндотоксикоза. По принципам и тактике военнополевой хирургии наряду с выполнением новокаиновых блокад поперечного сечения тканей сдавленной конечности предлагается адъювантная озонотерапия в виде методики футлярных озоновых блокад.
Ключевые слова: краш-синдром, раневой эндотоксикоз, озоновые блокады.
CRUSH SYNDROME. CIRCULAR OZONE BLOCKS
V. N. KNYAZEV1, S. I. MIROSHIN2, S. B. KOROLEV2, E. S. FATTYAKHUDINOVA3,4, E. A. LOSEVA3,4
1Municipal Budget Health Care Institution Dolgoprudnyi Central Town Hospital, Polyclinic No.4 (Vodniki), Town of Dolgoprudnyi, Moscow region
2Nizhny Novgorod State Medical Academy named M.V. Kolokoltsev, Nizhny Novgorod
3State Budget Educational Institution of Secondary Professional Education Medical School No.17, Moscow
4Ambulance Attendants Unit, Moscow
During long compression of tissues of a limb and local anemia, the interruption of hemophoresis, microbial factor and metabolic acidosis become especially signi cant. e data on the application of the techniques of ozone therapy in the treatment of the injured and patients su ering from surgical infection is accumulated. e study of the dynamics of wound process demonstrates the e cacy of ozone. e obtained results allow to use ozone in case of the crush syndrome in order to block traumatic endotoxicosis. According to the principles and tactics of military surgery, along with the realization of procaine blocks of the transsection of the tissues of the impacted limb and adjuvant ozone therapy is suggested in the form of the technique of ozone circular blocks.
Keywords: crush syndrome, traumatic endotoxicosis, ozone blocks.
Синдром длительного сдавления, именуемый крашсиндромом, исторически сложившийся и прошедший путь изучения через многочисленные жертвы и разрушения мировых войн и стихийных бедствий минувшего XX столетия [1, 2]. Это особенный вид тяжелой травмы, когда происходит массивное раздавливание тканей и магистральных сосудистых стволов, чаще всего в сегментах конечностей. Люди, оказавшиеся под завалами, и не имея возможности самостоятельно выбраться, выживали в надежде на спасение, но даже будучи доставлены в госпитали многие погибали, несмотря на лечение и кажущееся внешнее благополучие. Так и зародилась загадочность крашсиндрома, заключающаяся в том, что спасенные умирали не до, а после освобождения от погребения [3]. В настоящее время таинственность синдрома длительного сдавления осталась в прошлом, достаточно полно изучены звенья патогенеза и в соответствии им созданы специализированные центры, где применяются основные принципы хирургического лечения и методы экстракорпоральной детоксикации.
Вопросы же оказания неотложной помощи непосредственно в очагах санитарных потерь догоспитального этапа попрежнему остаются важными и представляют клинический интерес. В этом плане нельзя не вспомнить и вклад отечественных хирургов военно-медицинской службы с последующей разработкой лечебной тактики таким пострадавшим и раненым, как при катастрофах мирного времени на войне [4].
что же происходит? В процессе длительной компрессии тканей конечности существенное значение приобретают нарушения микроциркуляции, микробный фактор и метаболический ацидоз, определяющие тяжесть состояния и прогноз. Постепенно наступает тяжелая ишемия, в виде признаков «артериального ступора», описанных в свое время основоположником военно-полевой хирургии Николаем Ивановичем Пироговым при тупой травме и контузии сосудистых стволов конечности у раненых в осажденном Севастополе (1854−1855) [5]. Эти признаки травматической окоченелости или «местного торпора» по Пирогову, благодаря современному учению об иннервации сосудов и профилактики их спазма, в последующем легли в основу новокаиновых блокад военно-полевой хирургии [6].
Следует отметить, что основной причиной осложнений и летальных исходов синдрома длительного сдавления остается прогрессирующая ишемия и травматический токсикоз с исходом в миоренальную почечную недостаточность, патогенетически обусловленной рабдомиолизом тканей.
Ишемический рабдомиолиз при краш-синдроме развивается достаточно быстро, в течение 60 минут, и захватывает целые группы мышц, заключенных в почти ригидные фасциальные футляры конечностей. Наступает секвестрация внеклеточной жидкости, которая интенсивно нарастает после декомпрессии, возобновляющей поступление крови в массивы некробиотически измененных мышц. Мышечные массивы, испытывающие длительное сдавление, задерживают объем внеклеточной жидкости, до травмы заполнявший весь внеклеточный жидкостный спектр [7]. После извлечения пострадавших из завалов и прекращения длительного раздавливания, у части больных шок быстро прогрессирует в результате высвобождения в кровь эндогенных токсинов из поврежденных тканей [8].
В этом и актуальность проблемы, которая несомненно затрагивает организационные и медицинские аспекты военнополевой хирургии и экстренной медицины катастроф [9, 10]. В связи с этим особую важность и приобретают неотложные мероприятия передового этапа, способные предотвратить у этой категории пострадавших прогрессирование травматического токсикоза и развитие полиорганной дисфункции. Отсюда и обоснованная необходимость поиска дополнительных средств и методов лечебного воздействия на ишемический рабдомиолиз краш-синдрома.
Практическое использование озона в медицинских целях давно и прочно заняло свою нишу в лечении многих заболеваний и травм. Имея некоторый опыт в этом направлении, а также широкое применение различных методик озонотерапии в лечении раненых и больных хирургической инфекцией, нами разработан регионарный путь введения озоно-кислородной смеси как в сосудистое русло, так и местно в пораженные ткани с оптимальной барботажной концентрацией озона 0,8− 1,0 мг/л, учитывая основные положения озонотерапии. Изучением динамики раневого процесса, показана эффективность озона [11, 12].
Практической ценностью в исследовании послужили маркеры бактериальной инфицированности и уровня pH раны, а также анализ цитограмм. Если бактериальная обсемененность раневой полости первично составила в среднем 3,3×108 на 1 г ткани, то на 3−5 сутки у пациентов, получавших озон, количество микробов уменьшалось до 1,7×102 на 1 г ткани, тогда как контаминированность раны без озона превышала критический уровень в пределах 3,7×105 на 1 г ткани. Соответственно и кислотно-щелочные показатели при озонотерапии к 3−5 суткам отличались переходом низкого уровня рН в сторону ощелачивания. И уже к 7 суткам этот параметр с помощью озона нормализовался до 7,4, а без озона сохранял умеренный ацидоз до 7,2. На раннее стихание воспалительного процесса при использовании озона наглядно указывали и цитологические исследования.
Тем самым наш практический опыт дал основание еще раз подчеркнуть, что озон как природный антисептик в отношении бактерий пиогенной, гнилостной и анаэробной групп поливалентно способствует уменьшению тканевой гипоксии и восстановлению метаболических процессов с коррекцией уровня pH в пораженных тканях. Исходя из этого, считаем правомочным, использовать озон при синдроме длительного сдавления с целью блокирования травматического раневого эндотоксикоза.
По принципам и тактике военно-полевой хирургии наряду с выполнением новокаиновых блокад по Вишневскому Александру Васильевичу, нами рассматривается адъювантная озонотерапия в виде методик футлярных озоновых блокад. За основу взята отечественная регионарная анестезия крупных нервных стволов, разработанная еще в годы земской медицины профессором хирургии Валентином Феликсовичем ВойноЯсенецким (1915) и не утратившая своего практического значения до настоящих дней [13, 14]. Подтверждением тому служит прошедшая 6−7 декабря 2012 года в Национальном медикохирургическом Центре имени Н.И. Пирогова города Москвы научно-практическая конференция: «Регионарная анестезия: объединяя традиции и новые технологии», посвященная 100летию способа проводниковой анестезии седалищного нерва, предложенного земским хирургом В.Ф. Войно-Ясенецким.
На этапах первой врачебной помощи в районе природных, военных и транспортных катастроф на извлечение и декомпрессию пострадавшего и на его транспортировку на этап квалифицированной помощи уходит в среднем от 45 до 90 минут. За этот промежуток времени освобожденным из завалов и разрушений выполняется новокаиновая блокада поперечного сечения конечности выше места наложения жгута, для купирования сосудистого «ступора» и профилактики «турникетного» шока, основываясь на учениях Н.И. Пирогова и А.В. Вишневского. Аналогичным образом с целью дополнительного блокирования источника токсемии и ацидоза, какими являются ткани сдавленной конечности, мы предлагаем «пропитывать» эти ткани озонокислородной смесью в объеме 200−300 мл с концентрацией озона 0,8−1,0 мг/л. Эффект озонированного раствора реализуется путем его распространения по фасциальномышечным футлярам и параневральным пространствам.
Практически это выглядит следующим образом. Дистальнее жгута из двух уколов через апоневроз и мышцы прямо до кости озоном наполняются переднее и заднее фасциальное вместилище верхней или нижней конечностей в объеме 100−200 мл и более, в зависимости от уровня сдавления. До снятия жгута создаётся временная экспозиция и накопление раствора с пролонгированием действия озона в поражённых сегментах конечности. Это так называемый регионарный внутритканевой путь введения озона под венозным жгутом. В ситуации при неналоженном жгуте или после его снятия озон необходимо вводить в мягкие ткани из нескольких точек на протяжении уровней поперечного сечения всей конечности. Послойно кожа с подкожной клетчаткой, подапоневротические футляры мышц постепенно насыщаются озоном вплоть до кости, используя технику «ползучего инфильтрата».
Предложенная хирургическая манипуляция как метод местной озонотерапии и будет тем самым футлярным озоновым блоком, действие которого способствует купированию ишемического токсина в тканях.
Использование данной адъювантной озонотерапии как на передовых этапах, в условиях массового поступления раненых и пострадавших, так и на последующих, наряду с хирургическим пособием и проведением инфузионной и дезинтоксикационной терапии, видится нами весьма целесообразным и перспективным. С этой целью спасательные медицинские бригады, затребованные и работающие в очагах санитарных потерь, должны, как правило, иметь определенные хирургические навыки. Наши рекомендации по применению методик озонотерапии, несомненно, потребуют и от нас дальнейших клинических и экспериментальных исследований.
Список литературы
1. Bywaters Е.G., Beall D. Crush injuries with impairment of renal function // Brit. Med. j. 1941. Vol. 22, No4184. Р. 426−429.
2. Кузин М.И. Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания (Травматический токсикоз, краш-синдром). М.: Медгиз, 1959. 136 с.
3. James R. Chiles. Syndrome: A Mystery in Early Collapse Rescues. Режим доступа: http://disaster-wise.blogspot. ru/2010/09/crush-syndrome-mystery-in-early.html.
4. Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г.Г. Синдром длительного сдавления: руководство для врачей. М.: Медицина, 1993. 208 с.
5. Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания. М.: АН СССР, 1950. 266 с.
6. Антология истории русской хирургии. Б.В. Петровский. Избранные труды. М.: изд-во Весть, 2008. Т. IV. С. 730−748.
7. Better O.S., Stein J.H. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic Rhabdomyolysis // e N. Engl. j. of medicine. 1990. Vol. 322, No12. P. 825−829.
8. Odeh M. Mechanisms of disease: e role of reperfusioninduced injury in pathogenesis of the crush-syndrome. // e N. Engl. j. of medicine. 1991. Vol. 324. P. 1417−1421.
9. Шанин В.Ю., Е.К. Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология тяжелых ранений и травм /под ред. проф. Ю.Л. Шевченко. СПб.: ВмедА, Специальная литература, 1995. С. 6−8, 103−109.
10. Sever M.S., Vanholder R., Lameire N. Management of crush-related injuries a er disasters // N. Engl. j. Med. 2006. March 9. No 354 (10). P. 1052−1063.
11. Мирошин С.И. Применение озона в хирургии. Военномедицинские аспекты: Дис. …докт. мед. наук. М., 1995. 286 с.
12. Князев В.Н. Регионарная озонотерапия в комплексном лечении больных с тяжелыми формами панариция: Дис. …канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2009. 129 с.
13. Войно-Ясенецкий В.Ф. Регионарная анестезия. Пг.: Тип. А.Э. Коллинс, 1915. 228 с.
14. Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии (пер. с англ.) /под общ. ред. А.П. Зильберга, В.В. Мальцева. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 272 с.